Spotting pré-menstrual: e se não for só progesterona baixa?

Spotting antes da menstruação? "Deve ser falta de progesterona."

Já ouviste isto tantas vezes que até parece lei universal. E olha, até pode ser verdade. Mas e se te dissesse que estás a olhar para metade da história?

Aquele sangramento leve nos dias antes da menstruação costuma levantar sempre a mesma suspeita: progesterona baixa. O que leva muitas mulheres a perguntarem-se: "Como é que eu aumento a minha progesterona?" Mas reduzir tudo à progesterona é como dizer que um bolo não cresceu só porque faltou fermento. E o forno? E a qualidade da farinha? E se a temperatura não estava certa?

O spotting pré-menstrual é um sinal, não um diagnóstico. E esse sinal pode ter várias origens — algumas delas surpreendentemente comuns entre mulheres saudáveis.

Vamos descomplicar.

Quando a progesterona não segura o endométrio

Ok, a explicação clássica é real: quando a progesterona cai antes do tempo ou nunca chegou a subir o suficiente, o endométrio começa a descamar cedo demais. É como se o tecido perdesse a argamassa que o mantém no lugar.

Isto acontece frequentemente em fases lúteas curtas ou quando o corpo lúteo (aquela estrutura que produz progesterona, e também estrogénio, depois da ovulação) não está a funcionar bem.

E aqui entra algo que provavelmente já sabes se me acompanhas há algum tempo: um corpo lúteo frágil não surge do acaso. É muitas vezes o resultado de um folículo que não amadureceu bem na fase folicular.

Os estudos são muito claros sobre isto: fases lúteas inadequadas estão associadas a níveis baixos de FSH e estradiol durante a fase folicular, desenvolvimento folicular deficiente e picos de LH menos robustos. Porquê? Porque o corpo lúteo não é uma estrutura nova que aparece do nada - ele é o próprio folículo transformado. Se o folículo não se desenvolveu bem, o corpo lúteo que dele resulta será igualmente frágil.

A fase lútea não começa na fase lútea. Já te tinha dito isto, não tinha?

Quando há estrogénio a mais (ou a desoras)

Mas há outra hipótese que passa despercebida: o desequilíbrio entre estrogénio e progesterona.

Imagina: mesmo que a progesterona não esteja tecnicamente "baixa", se o estrogénio estiver elevado ou a cair de forma irregular no final do ciclo, o endométrio pode reagir de forma instável.

Pensa assim: o estrogénio é quem constrói o endométrio, e a progesterona é quem o estabiliza. Se o estrogénio continuar demasiado presente enquanto a progesterona já está a cair, é como tentar segurar uma parede que ainda está a ser levantada. Há partes que cedem.

Aqui está o que os estudos mostram: se tiveres demasiados recetores de estrogénio no endométrio na fase final do ciclo (a tal fase secretória tardia), vais sangrar mais. O rácio progesterona-estrogénio importa tanto quanto os valores individuais de cada hormona.

Quando o endométrio não arrumou a casa no ciclo anterior e o spotting pré-menstrual é uma espécie de poeira que fica em cima dos móveis

Há ainda uma possibilidade — e vou ser honesta contigo — que não tem evidência científica sólida a suportá-la diretamente: pequenas porções de endométrio do ciclo anterior podem ter ficado por descamar completamente. Esses vestígios poderiam sair de forma irregular antes da menstruação seguinte, criando episódios de spotting, muitas vezes com aspeto acastanhado, de sangue oxidado.

É uma explicação que faz sentido do ponto de vista mecânico, mas não encontramos estudos que a confirmem como causa primária. Fica aqui a nota de honestidade: esta é uma possibilidade teórica, não uma certeza científica.

Quando o estilo de vida mexe com tudo

Já te aconteceu teres uma semana de stress total e o teu ciclo desafinar? Pois.

O stress crónico, mudanças bruscas de rotina, restrição calórica acentuada ou exercício físico muito intenso afetam o eixo hipotálamo-hipófise-ovários, que é quem comanda a orquestra hormonal. Quando este eixo desafina, os níveis de estrogénio e progesterona oscilam de formas imprevisíveis. E o endométrio? Responde a essas oscilações.

A investigação mostra que o stress aumenta o cortisol, que por sua vez suprime a libertação pulsátil de GnRH no hipotálamo. Menos GnRH significa menos FSH e LH, o que compromete o desenvolvimento folicular e, consequentemente, a função do corpo lúteo.

O spotting é, muitas vezes, um dos primeiros sinais de que o corpo está sob pressão.

Quando a coagulação não ajuda tanto

Por fim, há um grupo mais pequeno de mulheres com distúrbios ligeiros de coagulação — como a doença de von Willebrand — que têm maior facilidade em sangrar.

Nestes casos, mesmo alterações subtis no endométrio (que numa mulher sem alterações da coagulação passariam despercebidas) podem manifestar-se como spotting.

Não é que a doença de von Willebrand cause spotting pré-menstrual por si só. O que ela faz é amplificar pequenos episódios de sangramento que de outra forma não seriam notados. Vale a pena ter no radar, especialmente se houver outros sinais como sangramento gengival fácil ou nódoas negras sem motivo aparente.

E agora, o que faço com isto?

Se o spotting pré-menstrual é leve, ocasional e não vem acompanhado de outros sintomas, geralmente não indica nada preocupante.

Mas se for recorrente, vale a pena investigar — não apenas a progesterona, mas também o equilíbrio entre estrogénio e progesterona, a qualidade da ovulação e os fatores de estilo de vida que podem estar a interferir.

O corpo não fala só através de uma hormona. Fala através de um sistema inteiro. E quando aprendemos a ouvir todas as vozes, as respostas ficam muito mais claras.

Referências:

Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (2021). Diagnosis and treatment of luteal phase deficiency. Fertility and Sterility, 115(5). Documenta associação entre LPD e spotting pré-menstrual, níveis baixos de FSH folicular e desenvolvimento folicular inadequado.

Mesen, T.B. & Young, S.L. (2015). Progesterone and the luteal phase: a requisite to reproduction. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 42(1). Correlação entre FSH folicular baixo e défice da fase lútea; o corpo lúteo origina-se do folículo dominante.

Patel, B. et al. (2022). Progesterone Actions and Resistance in Gynecological Disorders. Frontiers in Endocrinology, 13. Desequilíbrio estrogénio-progesterona e dominância estrogénica como causa de sangramento anormal.

Cameron, I.T. et al. (1993). Cyclical variation in endometrial oestrogen and progesterone receptors. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 100(6). Correlação entre recetores de estrogénio elevados na fase secretória tardia e aumento da perda menstrual.

Whirledge, S. & Cidlowski, J.A. (2017). Hypothalamic-pituitary-gonadal axis regulation and stress signaling. Journal of Neuroendocrinology, 29(9). Efeitos do stress/cortisol no eixo HPG e função do corpo lúteo.

Kadir, R.A. et al. (1998). Frequency of inherited bleeding disorders in women with menorrhagia. The Lancet, 351(9101). Prevalência de distúrbios hemorrágicos em mulheres com sangramento menstrual aumentado.

James, A.H. et al. (2018). Significant gynecological bleeding in women with low von Willebrand factor. Blood Advances, 2(14). Sangramento ginecológico em mulheres com doença de von Willebrand.